近期，浙江省义乌市纪委监委聚焦医保基金使用管理中的突出问题，联合医保、卫健、公安、民政等部门协同发力，通过建立信息共享、线索移交、联合执法等工作机制，严肃查处医保基金使用管理中存在的不正之风和腐败问题，推动各部门切实履职尽责，维护群众切身利益。
医保基金监管涉及面广、主体多元、资金量大，传统监管方式难以精准识别“跑冒滴漏”问题。为此，市纪委监委推动市医疗保障局充分运用大数据手段，依托省级智慧医保监管平台，构建多维度分析模型，对“超频次、超长期住院”“共同住院”等重要风险点实行动态监测，有效提升监管精准度。
“参保人员吴某某在某康复医院使用医保住院治疗期间，其在民政系统的登记状态仍为养老院在院状态，请立即核查。”近日，大数据分析模型发出预警，提示该康复医院可能存在“医养合谋”骗保问题。我们随即督促市医疗保障局启动联合执法机制，会同卫健、民政等部门开展现场核查。
经查，该康复医院工作人员将参保人员录入住院系统后，未及时将其从民政系统中退出，导致数据重叠，由于发现及时，未造成民政养老待遇重复支付。
联合执法人员责令该院健全完善院内管理制度，加强工作人员业务培训，并对全市康养机构“挂床住院”等违规行为开展多轮日巡夜检，查实无故不在院病人88人。
此外，市医疗保障局组建专家评审组，每季度开展住院病历交叉评审，重点审核入院指征、临床用药、诊疗合理性及康复项目适配度等内容。今年以来，共审核住院病历4143份，查实入院指征把关不严病历403份，追回医保基金157万余元，并处违约金47万余元。
大数据监督在打击销售倒卖“回流药”中也发挥了关键作用。此前，我们在一线走访中发现，个别药店存在串换药品、倒卖药品的违法行为，暗含廉政风险。
对此，市纪委监委督促医保局、市场监管局等部门加强管理、严厉打击，并依托药品追溯码风控模型，推动全市定点医疗机构实现“依码结算、依码支付”。截至目前，市纪委监委已核查问题线索385条，向市场监管部门移交线索16条。
医保基金是参保人的“看病钱”“救命钱”。下一步，我们将持续深化医疗领域整治工作，完善制度机制，充分发挥大数据信息化优势，不断织密医保基金防护网，以扎实的治理成效切实提升群众的获得感。（黄静雯 作者单位：浙江省义乌市纪委监委）
来源：中央纪委国家监委网站
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