学纪知纪明纪守纪丨守好群众“看病钱”

持续深化医保基金管理突出问题治理

守好群众“看病钱”

中央纪委国家监委网站 刘一霖

　　上海市崇明区纪委监委针对医保基金管理突出问题治理情况开展监督检查，压紧压实责任，推动职能部门强化审核把关、加强基金监管、严查违规行为，切实维护医保基金安全和群众医疗保障权益。图为近日，该区纪检监察干部在区医疗保险事务中心走访，了解相关情况。刘日 摄

　　习近平总书记强调，要以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占各类社会保障资金的违法行为。医保基金是人民群众的“看病钱”“保命钱”，事关国计民生和人心向背，护好医保基金是必须扛牢的重大政治责任。强化对医保基金管理监督要聚力聚焦哪些重点问题？怎样压紧压实各方责任，形成监督整治合力？如何深化“后半篇文章”，让整治成果持续转化为群众获得感？我们特邀纪检监察干部进行交流。

　　特邀嘉宾

　　方亮 重庆市纪委监委第八监督检查室主任

　　庞悦秋 黑龙江省齐齐哈尔市纪委副书记、监委副主任

　　倪芳贵 山东省平度市委常委，市纪委书记、监委主任

　　强化对医保基金管理监督要聚力聚焦哪些重点问题？

　　方亮：二十届中央纪委四次全会对系统性整治民生领域突出问题作出部署，其中包括医保基金管理突出问题治理。医保基金直接关系群众切身利益，必须找准关键强化监督、聚力整治。

　　紧盯关键岗位强监督。医保基金管理主体多元，涉及医保、财政、卫健、药品监管、市场监管等部门，要紧盯关键部门关键岗位，着力发现利用业务管理职权，以权谋私、收受贿赂，内外勾结欺诈骗保，以及不担当不作为乱作为，导致基金闲置浪费，甚至造成损失等问题。从公立医疗机构来看，重点关注医院党组织及班子成员全面从严治党责任落实、“三重一大”决策制度执行情况等；严查通过虚假诊疗、虚构住院等方式骗取套取医保基金，以及向科室及医务人员下达创收指标，将薪酬与药品、检查、化验等收入挂钩等违规行为。

　　紧盯关键环节强监督。从监督办案情况看，医保基金管理链条长、环节多，易滋生不正之风和腐败问题。聚焦医药机构审批设立、“两定”机构（定点医疗机构、定点零售药店）资格准入申报评审等环节，着力纠治收受红包礼金、接受可能影响公正执行公务的宴请等“四风”问题以及权钱交易、权力寻租等腐败行为；聚焦医保待遇、门诊慢特病资格认定等环节，着力纠治刁难群众、敷衍应付、推诿扯皮等形式主义、官僚主义问题；聚焦执法监督环节，着力查处履责不力，失职失责，对相关单位及人员贪污挪用医保基金、欺诈骗保、医疗服务违规违法等行为有案不查、包庇纵容等问题。

　　庞悦秋：纪检监察机关作为专责监督力量，要准确把握职责定位，做到牵头不包办、推动不替代、到位不越位，以精准监督推动各方同题共答、同向发力。

　　紧扣基金规范运行，在纠治作风顽疾上聚力聚焦。医保领域作风问题直接关系基金安全、影响民生福祉，必须持续加固中央八项规定堤坝，坚决纠治影响基金安全、侵害群众利益的不正之风。聚焦形式主义、官僚主义，严查审核拨付推诿拖延、定点机构管理流于形式等问题；纠治服务群众中的冷硬横推、吃拿卡要等行为，推动医保经办服务提质增效；警惕“四风”隐形变异，严肃查处接受管理服务对象宴请、利用政策信息谋利等行为，以优良作风增强群众获得感。

　　紧扣权力制约监督，在铲除腐败滋生的土壤和条件上聚力聚焦。始终保持高压态势，深刻认识医保领域腐败问题的政治危害，以系统施治、标本兼治的理念一体推进不敢腐、不能腐、不想腐，坚决铲除腐败滋生的土壤和条件。紧盯基金分配、结算支付、定点审批等关键环节，健全内控机制，防范内外勾结、欺诈骗保；严查药品采购、价格谈判等过程中的利益输送，斩断权力寻租链条；关注支付方式改革等新业务风险，以有力监督护航重大改革措施落地，确保新业务、新赛道在起步之初就规范稳健。

　　紧扣监管责任履行，在提升治理效能上聚力聚焦。牢牢把握全面从严治党首先要从政治上看的要求，以严肃问责追责推动监管责任落实。压实行业监管职责，聚焦基金日常监管与违法行为查处，纠治监管“宽松软”问题；推动构建协同监管机制，促进医保、卫健、公安、市场监管等部门信息共享与执法联动；强化执纪问责，对因监管不力造成医保基金重大损失的单位和个人严肃追责，推动压实责任、完善制度，为健全中国特色医疗保障制度提供坚强保障。

　　怎样压紧压实各方责任，形成监督整治合力？

　　庞悦秋：纪检监察机关要立足“监督的再监督”定位，推动党委政府、主管部门和医疗机构同向发力、形成合力，确保问题真改实改，切实将整改成效转化为守护人民“看病钱”“保命钱”的治理效能。

　　健全责任体系，推动各方知责明责。纪检监察机关重在发挥组织协调和督促推动作用。要推动构建责任协同传导的链条，督促党委政府扛牢主体责任，职能部门履行好行业监管职责，定点机构落实内部管理责任；推动建立完善医保基金收支管理各方对账机制，通过多方联动、相互印证、闭环管理厘清各方管理边界，推动履职尽责；通过工作提示等方式，定期通报医保基金安全形势和监管要求，形成常态化压力传导机制。

　　强化过程督导，以动态监督推动各方履职尽责。围绕重点任务、审计反馈及巡视巡察反馈等问题建立监督台账，定期对账销号，及时发现责任虚化、措施不力等问题；运用“嵌入式”监督方法，既关注具体问题整改，也注重职能部门是否履职到位、监管机制是否健全；建立预警提示机制，对新型骗保等问题，及时向主管部门发出纪检监察建议，督促防范化解风险。

　　深化协同联动，以系统思维推动各方同题共答。推动建立跨部门联席会议制度，定期组织医保、卫健、公安、市场监管等部门会商研判，共同解决监管中的复杂问题；督促完善医保基金综合监管信息平台，实现医保结算、医疗服务等关键信息互联互通；健全行政执法机关与纪检监察机关问题线索双向移送机制，重大案件协调多方力量，形成惩治合力。

　　精准问责追责，以严实基调督促各方担当作为。聚焦问责重点，对监管严重失职、整改敷衍应付等行为严肃追责；持续规范问责程序，准确认定各方责任，确保问责事实清楚、定性准确、处理恰当；强化问责结果运用，将问责情况与干部奖惩、使用等挂钩，让失责必问、问责必严成为常态，以刚性约束推动履职担当。

　　倪芳贵：形成监督整治合力，才能有效破解医保基金管理存在的突出问题，确保问题整改到位、常治长效。纪检监察机关须立足职能职责，持续拧紧责任链条，压实各方责任。

　　构建联动监督格局。建立由纪委监委牵头协调，审计、财政、公安等部门共同参与的医保基金监管联动机制，形成“一案多查、齐抓共管、联合惩戒”的共治格局。健全问题线索双向移送、联合调查、信息共享机制，实现监督信息互通、结果互认、力量互补，形成“专业发现、纵深突破、精准打击”的工作闭环。完善定期会商、情况通报等机制，共同研判风险，协商解决难点，通过强化约谈提醒等形式，持续传导压力，确保各责任主体贯通协调、同向发力。

　　创新“嵌入式”监督模式。强化“室组地”联动，由相关纪检监察室、派驻纪检监察组和各镇街纪检监察组织协同作战，加强对医保基金运行关键环节的“嵌入式”监督，摸清全市定点医疗机构、医保基金发生金额、医保结算人次等行业底数。运用行业底数、自查自纠、问题整改、解决群众急难愁盼等4本台账和责任体系清单，开展过程动态监督。强化“纪巡审”联动，将医保基金管理纳入巡视巡察和审计范围，精准确定监督重点，对发现的问题，及时跟进处置，放大监督叠加效应。

　　注重大数据监管赋能。调取医保基金支付情况、资金退回和追回情况、涉及医保基金领域的行政处罚案件台账等资料，对大数据进行分析比对，强化智能监督，着力查找违规违纪违法问题。推动医疗保障部门利用医保基金监管平台进行大数据比对，实现对诊疗行为、费用结算的全流程智能监控和风险实时预警，提升发现和打击欺诈骗保等行为的精准度和及时性，让科技力量成为守护群众“看病钱”的“火眼金睛”。

　　如何深化“后半篇文章”，让整治成果持续转化为群众获得感？

　　倪芳贵：纪检监察机关要坚持“查、改、治”一体发力，推动相关职能部门建章立制、堵塞漏洞，确保医保基金用在刀刃上。

　　把准关键环节，筑牢安全防线。坚持办案开路，运用纪委监委班子成员包案领办、挂牌督办、直查直办等方式，严肃查处医保基金管理领域腐败和作风问题。对涉及欺诈骗保和违规使用医保基金受到行政处罚情况进行全面起底排查，深入剖析相关部门存在的监管不力、失职失责等问题，严肃追责问责。督促医保部门加强医保费用审核、医保基金稽核，对定点医疗机构、定点零售药店等开展医保基金飞行检查，多维度筑牢医保基金安全防线。

　　做实以案促改促治，推动系统治理。根据监督检查发现的对医保基金使用审核把关不严、主管部门履行管理职责不到位等问题，制发纪检监察建议，督促医保、卫健等部门做好问题整改、建章立制及为民办实事等工作。适时召开工作推进会，细化工作举措，压茬推进问题整治。深化清廉医院建设，构建“正向引导+反面警示”双驱动教育机制，召开医保、卫健系统警示教育大会，对行业主管部门、医疗机构重点岗位人员深入开展纪法教育培训，切实形成办案、治理、监督、教育闭环。

　　畅通监督渠道，共建共治共享。推动医保部门组织人员深入镇街、企事业单位，开展医保政策宣讲，及时公开部分违规案例，保障群众知情权、监督权。畅通“信、访、网、电”等举报渠道，鼓励社会各界、广大群众参与监督，拓宽问题线索来源。优先核查群众反映强烈的难点堵点问题，并从就医便利性、待遇透明度、诉求响应速度等群众能直接感知的细节入手加强整改督促和结果反馈，让整治的成果真正转化为群众的获得感。

　　方亮：医保基金管理是一项系统工程，需要在制度化、协同化、数字化推进综合监管上下功夫，以改革精神和严的标准，合力纠治顽瘴痼疾，解决好群众急难愁盼问题。

　　强化建章立制。在强力推进办案的基础上，深化开展以案促改、以案促治。针对案件暴露出的欺诈骗保、违规使用医保基金等高发、复发问题，从违纪违法手段、涉案人员岗位特点入手，深入挖掘问题根源，找准制度漏洞、监管盲区，“一案一策”制发纪检监察建议书，督促案发单位建立行权正负面清单，健全完善内控机制。推动行业主管部门加强类案分析，找出行业性、系统性、规律性问题，摸准症结、对症下药，出台一批政策性文件、制度性规范，从源头上防范和治理，真正做到从解决一个问题向治理一类问题升华。

　　强化多跨协同。医保基金管理不是一家的事，只有跨部门跨层级合力监管，才能放大综合治理效能。围绕主管部门职责履行情况，通过对“一把手”、分管领导面对面约谈、点对点提醒，压紧压实监管责任，推动将医保基金合理使用情况纳入公立医疗机构巡察、行风建设重要内容。对于群众反映强烈的重复检查检验、违规收费等问题，督促加大自查自纠、飞行检查力度，对涉及的违法犯罪行为从严惩处、通报曝光，及时回应群众关切。此外，健全部门间工作贯通、数据联通、线索互移机制，推动医保、卫健、公安等部门联合查办大案要案、打掉犯罪团伙，形成有力震慑。

　　强化数字监管。坚持问题导向，着力以数字监管赋能治理。深化运用公权力大数据监督平台，全流程梳理医保基金监管盲点、难点、薄弱点，针对性开发监督模块，精准发现问题线索，构建闭环运行管理模式，提升监督质效。同时，围绕慢特病管理、“回流药”监管、医药耗材集采监测、定点机构管理等“小切口”，推动行业主管部门打通数据壁垒，全量归集政策法规、业务流程、廉洁风险等核心信息，夯实数据底座，打造数智监管场景，贯通线索挖掘、协同处置、结果多维应用，建立全周期一体化数字监管体系，切实以智慧监督守好群众“看病钱”。

体悟

　　医保基金事关群众“看病钱”，必须下大气力纠治管理使用中的作风和腐败问题。作为区县“主战场”，我们坚持办案这一手不放松，紧盯重点领域、“关键少数”特别是各级“一把手”，综合运用领导包案、提级查办等方式，对群众反映集中的问题快查快处，从严查办欺诈骗保、损公肥私、贪污侵占等违纪违法行为，坚决斩断伸向群众利益的“黑手”。坚持“查、改、治”一体推进，全链条找准案件暴露出的责任、作风和腐败问题，向案发单位制发纪检监察建议书，面对面约谈职能部门“一把手”，层层压实整改责任，推动系统治理，通过堵漏建制完善监管促进发展。坚持为民办实事，聚焦群众关切的重复检查、过度诊疗等急难愁盼问题，推动主管部门领导干部深入一线接访、实地解决难题，办成一批增进民生福祉的实事好事，让群众切实感受到公平正义就在身边。

　　（明华 重庆市渝中区纪委副书记、监委副主任）

　　县级层面是政策落地的“前沿阵地”，必须攥指成拳、凝聚合力，以专项整治为抓手，筑牢医保基金安全防线。要在“惩”上强震慑，坚持风腐同查。紧盯欺诈骗保典型问题，深查背后存在的履职不力、作风涣散、责任虚化现象，以及内外勾结欺诈骗保等行为，形成强力震慑。要在“治”上固根本，强化系统治理。推动医保、卫健、公安等部门建立数据共享机制，运用信息化手段实现对基金使用的全程动态监测；督促严格落实定点医疗机构准入退出机制，全面加强诊疗行为规范性审核。要在“防”上求长效，注重源头治理。针对案件暴露出的制度漏洞和监管短板，推动完善内控机制，强化基金使用过程透明度管理；常态化开展行业警示教育，推进廉洁文化建设，增强从业人员依法执业意识。通过“惩、治、防”齐发力，切实守护医保基金安全。

　　（沈洋 黑龙江省甘南县委常委，县纪委书记、监委主任）

　　深化医保基金管理突出问题系统性整治，守牢医保基金安全，既要打好“协同战”，又要织密“防护网”。要建立联合惩戒机制，实现纪委监委和医保、卫健等多部门联动，对疑难案件联合核查、闭环处置，提升监督监管效能。要建账明账跟踪问效，坚持整改整治项目化推进，督促部门明确分工、细化措施、倒排工期，坚持整改不彻底不销号、成效不达标不放过，推动整治成效可感知、可检验、可持续。要发挥数据赋能优势，建立“大数据筛查+现场核查”机制，通过构建大数据交叉比对模型，精准锁定医保结算异常信息，推送医保部门复核处置，形成“数据比对—人工核查—机构整改—基金追回”闭环管理，筑牢医保基金安全防线。

　　（耿俊发 山东省平度市纪委监委干部）

来源：中央纪委国家监委网站

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